Date ________________                                                                        

Customer Name _____________________ *             

Street # or PO Box ___________________ *
                        
                             City ___________________ *
                      
                           State ___________________ *
 
                  Zip Code ___________________ *


Base Price

Plain - 8 1/2 x 11 - $110 _____
          5 1/2 x 8 1/2 - $99 ______
              3 3/4 x 6 3/4 - $88 _____
              3 1/4 x 6 3/8 - $77 _____
              3 x 5 - $66 _____

Basket Stamped -  8 1/2 x 11 - $137 _____
                            5 1/2 x 8 1/2 - $126 ______
                                      3 3/4 x 6 3/4 - $115 _____
                                      3 1/4 x 6 3/8 - $105 _____
                                      3 x 5 - $93 _____

Options

Silver - Yes _____ (add $6 each piece)
                No _____

Brand/Initials - Yes _____ (add $15)
                                   No _____

Filigree - Yes _____ (add $25)
                    No _____
If yes, indicate filigree color _________________

Clasp - Yes _____ (add $15)
                No _____



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Total (base price + all options) _______________

Due with order (50% of total) _______________

Due on completion (remaining 50%) _______________

Or Payment in Full _______________

Phone number (___)______________ *

                 E-mail __________________

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Floral Stamped - 8 1/2 x 11 - $150 _____
                                5 1/2 x 8 1/2 - $140 ______
                              3 3/4 x 6 3/4 - $130 _____
                                    3 1/4 x 6 3/8 - $120 _____
                                    3 x 5 - $110 _____








Dyed - Yes _____ (add $15)
               No _____
If yes, Dye Color: Black ______    Mahogany _____
                                Cordovan ______



Liner Color ____________________








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Empire Leather Company
Brett Buchanan, Maker
PO Box 262
Durkee, OR 97905